保険給付一覧

保険給付(70歳~74歳の被保険者・被扶養者の方は、こちらをご覧ください

■病気やけがをしたとき
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続
療養の給付
家族療養費
被保険者、被扶養者ともに、健康保険を扱っている医療機関の窓口で被保険者証を提出(70歳~74歳の人は高齢受給者証も提出)すれば、医療費の一部を支払うことにより必要な医療を受けられます。また、医師から処方せんをもらったときは、保険を扱っている薬局で調剤してもらえます。
■一部負担
小学校入学前=2割 小学校入学後=3割
保険医療機関の窓口に被保険者証を提出
入院時食事療養費 入院した場合、被保険者・被扶養者ともに、食事の給付を受けられます。
■食事療養費標準負担額
1食につき360円(低所得者は軽減)
保険医療機関の窓口に被保険者証を提出 (標準負担額の減額措置を受ける場合は、その認定証を提出)
入院時生活療養費 被保険者、被扶養者ともに、65歳以上の人が療養病床(慢性病の人が長期入院する病床)に入院した場合は、入院時生活療養費として給付されます。
■生活療養費標準負担額
1食につき460円+1日370円
訪問看護療養費
家族訪問看護療養費
在宅の末期がん患者、難病患者等である被保険者、被扶養者ともに、かかりつけの医者の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護を受けられます。
■基本利用料(療養の給付と同じ)
小学校入学後=3割
訪問看護ステーションに申込書を提出
保険外併用療養費 保険診療の対象とならない特別なサービス(評価療養、患者申出療養、選定療養)を受けた場合は、患者の選んだ特別なサービスに係る費用は自費で負担しますが、そのうち一般の医療と共通する部分は、保険外併用療養費として健康保険の給付を受けられます。
療養費
第二家族療養費
被保険者、被扶養者ともに、
  1. やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費
  2. コルセット・ギプス・義眼等の治療用装具代
  3. 輸血の血液代
  4. はり・きゅう・マッサージ・柔道整復師の施術料金
  5. 海外で診療を受けたときの医療費
などは、患者が一時立て替え払いし、健康保険組合の承認があれば一定基準額が払い戻されます。
「療養費支給申請書」に領収書等を添えて健康保険組合に提出
移送費
家族移送費
被保険者、被扶養者ともに、治療のため、医師の指示で一時的・緊急に移送(入院・転院等)をするとき、その移送に要した費用(交通費)は患者が一時立て替え払いし、健康保険組合の承認があれば一定基準額が払い戻されます。 「移送費支給申請書」に領収書等を添えて健康保険組合に提出
高額療養費
合算高額療養費
被保険者、被扶養者ともに同一医療機関において1人1ヵ月の自己負担額が次の計算式で得た額を超える場合に支給されます(低所得者の方は、35,400円を超えた額) また、世帯合算、多数該当等の特例で支給される場合もあります。自己負担限度額を超えた額が、現物給付されます(ただし、限度額適用認定証の交付申請が必要となります。)
■自己負担額
【所得区分】
  • 標準報酬月額 83万円以上
    252,600円+(医療費-842,000円)×1%
  • 標準報酬月額 53万円~79万円
    167,400円+(医療費-558,000円)×1%
  • 標準報酬月額 28万円~50万円
    80,100円+(医療費-267,000円)×1%
  • 標準報酬月額 26万円以下
    57,600円
医療機関から請求されるレセプトにより自動的に金額を計算し、払い戻しを行いますので支給申請は不要
■病気やけがで仕事につけないとき
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続
傷病手当金 被保険者が療養のため3日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないとき、4日目から1年6ヵ月の範囲内で、休業1日につき「支給開始月以前の直近の継続した12ヵ月間の標準報酬月額の平均額の30分の1をした額」の3分の2が支給されます。なお、直近の継続した期間が12ヵ月に満たない場合は「直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の30分の1をした額」もしくは「支給開始年度の前年度の9月30日時点の当組合の全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1をした額」のいずれか少ない額の3分の2が支給されます。 「傷病手当金請求書」を健康保険組合に提出
■出産をしたとき
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続
出産育児一時金
家族出産育児一時金
被保険者、被扶養者ともに、妊娠4カ月(85日)以上で出産(生産・死産・早産・流産)したとき、1児ごとに420,000円が支給されます。産科医療補償制度に未加入の病院などで出産した場合は404,000円です。 ※直接支払制度(医療機関で手続)を利用する場合は、健康保険組合が医療機関等へ直接出産育児一時金を支給するため、医療機関の窓口では、出産費用の差額を支払います。 「出産育児一時金請求書」を健康保険組合に提出※直接支払制度利用の場合…手続不要
出産手当金 被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないとき、出産日(予定日より出産が遅れたときは予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から出産日後56日の範囲内で、休業1日につき「支給開始月以前の直近の継続した12ヵ月間の標準報酬月額の平均額の30分の1をした額」の3分の2が支給されます。なお、直近の継続した期間が12ヵ月に満たない場合は「直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の30分の1をした額」もしくは「支給開始年度の前年度の9月30日時点の当組合の全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1をした額」のいずれか少ない額の3分の2が支給されます。 「出産手当金請求書」を健康保険組合に提出
■死亡したとき
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続
埋葬料(費) 被保険者が死亡したとき、その家族に、50,000円が支給されます。 また、その他の人が埋葬を行った場合は、50,000円の範囲内で実費が支給されます。 「埋葬料(費)請求書」を健康保険組合に提出
家族埋葬料 被扶養者となっている家族が死亡したとき、被保険者に50,000円が支給されます。

退職後でも受けられる健康保険の給付

1年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、傷病手当金・出産手当金を受けているか、受ける条件を満たしていれば、在職中と同様に傷病手当金・出産手当金が受けられます。ただし、老齢または退職を支給事由とする年金等の支給を受けることができるときは、傷病手当は支給されません。(支給額が傷病手当金を下回る場合には、その差額が支給されます。) 1年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、資格喪失後6ヵ月以内に出産した場合は、出産育児一時金が受けられます。 資格喪失後3ヵ月以内の死亡の場合、継続給付受給中または受給終了後3ヵ月以内に死亡した場合は、埋葬料(費)が受けられます。

大阪鉄商健康保険組合
〒550-0013 大阪市西区新町1丁目5番7号(四ツ橋ビル)mapアクセスマップ
TEL:06-6532-4373 / FAX:06-6532-9407
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