各種届出・申請用紙

適用関係

  • 下記の届出等用紙は、ダウンロードのうえプリンターで出力しご利用ください。
  • PDF の表示がある用紙をダウンロードして閲覧・印刷するには、アドビシステムズ社のAdobe Readerが必要です。
    お持ちでない方は、下のバナーをクリックしてインストール(無償)してください。
    ADOBE READER
  • 磁気媒体での届出につきましては、日本年金機構が提供する「プログラム」で作成、又は「磁気媒体届書作成仕様書」に則り、作成されたCD及びDVDであれば、当健保組合は対応可能です。特に「賞与支払届」は磁気媒体による届出に馴染みやすく、当健保組合としてもお奨めいたします。
    なお、「プログラム」又は「仕様書」をダウンロードされるときは、必ず、「仕様チェックプログラム」も併せてダウンロードしてください。
    日本年金機構のダウンロードのページはこちら>>
  • 日本年金機構のホームページでも「適用関係届書・申請書」をPDF形式やExcel形式で提供されておりますので、併せて、ご利用ください。該当のページはこちら>>

事業所関係

  用紙 提出先 ダウンロード 摘要
名称 サイズ 枚数 用紙 記入例
1 健康保険・厚生年金保険 適用事業所全喪届 A4横 健・年 PDF 適用事業所が廃止、休止等により適用事業所に該当しなくなったとき
各1枚
2 健康保険・厚生年金保険 適用事業所(名称・所在地)変更(訂正)届 A4縦 健・年 PDF 適用事業所の名称・所在地を変更するとき(年金事務所の所轄が変わらない場合)
各1枚
3 健康保険・厚生年金保険 事業所関係変更届 A4横 健・年 PDF 事業主の変更や事業所に関する事項の変更(訂正)があったとき
各1枚

資格関係

  用紙 提出先 ダウンロード 摘要
名称 サイズ 枚数 用紙 記入例
4 健康保険・厚生年金保険 被保険者資格取得届 A4縦 健・年 PDF 従業員を採用した場合等、新たに健康保険及び厚生年金保険に加入すべき者が生じた場合に、事実発生から5日以内に事業主が行うものです。
※従業員が年金受給者であっても、加入要件を満たしている場合は届出をする必要がありますのでご注意ください。
※磁気媒体可
各1枚
5 健康保険・厚生年金保険 被保険者資格喪失届 A4縦 健・年 PDF 従業員が退職等で被保険者でなくなった場合に、事実発生から5日以内に事業主が行うものです。
※磁気媒体可
各1枚
6 健康保険被保険者証等添付不能届 A4横 PDF 被保険者証等を資格喪失届等に添付できないとき
1枚
7 健康保険・厚生年金保険 被保険者氏名変更(訂正)届 A4横 健・年 PDF 被保険者の氏名を変更(訂正)するとき
各1枚
8 健康保険・厚生年金保険 被保険者生年月日訂正届 A4横 健・年 PDF 被保険者の生年月日を訂正するとき
各1枚
9 健康保険被扶養者(異動)届 A4横 PDF 被扶養者に異動があったとき
※年金用
20歳から60歳までの配偶者の被扶養者認定については、日本年金機構(事務センター)へ
「国民年金第3号被保険者関係届」の届出が別途必要となります。PDF

届出にあたっては「事業主の扶養証明」または「健康保険被保険者証(写)」の添付が必要です。PDF
1枚
10 扶養申立書 A4横 PDF 健康保険被扶養者(新規・異動)届の提出時に添付
1枚
11 健康保険被保険者証等再交付申請書 A4横 PDF 被保険者証等を紛失等で再交付を受けるとき
1枚
12 健康保険(被保険者・被扶養者)
住所変更届
A4横 PDF  
1枚
13 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 A4横 PDF  
2枚
14 健康保険任意継続保険料払込証明願 A4縦 PDF  
1枚
15 健康保険資格(取得・喪失)証明願 A4縦 PDF 国民健康保険等に加入するため、健康保険の資格喪失証明等が必要になったとき
1枚

報酬・保険料関係

  用紙 提出先 ダウンロード 摘要
名称 サイズ 枚数 用紙 記入例
16 健康保険・厚生年金保険 被保険者月額変更届 A4縦 健・年 PDF 随時改定に該当するとき(報酬額に大幅な変動があったとき)
※磁気媒体可
各1枚
17 健康保険・厚生年金保険 被保険者賞与支払届 A4縦 健・年 賞与を支給したとき
氏名等を印字した用紙を送付しますので当組合までご連絡ください。
※磁気媒体可
各1枚
18 被保険者賞与支払届総括表 A4縦 健・年 PDF 賞与を支給したとき
※磁気媒体不可
各1枚
19 健康保険・厚生年金保険 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 A4縦 健・年 PDF
  • 産前産後休業を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
  • 産前産後休業期間に変更があった場合
各1枚
20 健康保険・厚生年金保険 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 A4縦 健・年 PDF
  • 育児休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
  • 育児休業等終了予定日前に育児休業等を終了したとき
各1枚
21 健康保険・厚生年金保険 産前産後休業終了時報酬月額変更届 A4縦 健・年 PDF 産前産後休業終了後に受け取る報酬に変更があった場合
各1枚
22 育児休業等終了時報酬月額変更届 A4縦 健・年 PDF 育児休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき
各1枚
23 介護保険適用除外(該当・不該当)届 A4横 PDF 40歳以上65歳未満の方で、海外に住所を有するようになった場合等は、事業主を経由して届出をしなければなりません。
1枚
24 後期高齢者医療被保険者(該当・不該当)届 A4横 PDF 65歳以上75歳未満で障害の状態にあり、後期高齢者医療制度の適用となったとき等
1枚
大阪鉄商健康保険組合
〒550-0013 大阪市西区新町1丁目5番7号(四ツ橋ビル)mapアクセスマップ
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