各種届出・申請用紙

保健事業関係

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  用紙 提出先 ダウンロード 摘要
名称 サイズ 枚数 用紙 記入例
1 健康診査等補助金請求書 A4縦 PDF 各種健康診断、がん検診、二次検査、歯周治療等、インフルエンザ予防接種の補助金請求書です。
1枚
2 質問票
※40歳以上(年度内に40歳に到達する方を含む。)の受診者に係る健診費用の請求をする場合に必要です。ただし、二次検査、がん検診、歯周治療等およびインフルエンザ予防接種の請求には不要です。
A4縦 PDF 40歳以上(年度内に40歳になる方を含む)
1枚
3 契約保養所補助金請求書 A4縦 PDF 同一年度内1回支給(被保険者のみ)
3枚

禁煙治療補助関係

  用紙 提出先 ダウンロード 摘要
名称 サイズ 枚数 用紙 記入例
1 禁煙治療補助金請求書 A4縦 PDF  
1枚
2 禁煙推進宣言(事業所用) A4縦 PDF 事業所でとりまとめて禁煙治療に取り組む場合はこちらを提出してください。
1枚
3 禁煙宣言書(個人用) A4縦 PDF 個人で禁煙治療に取り組む場合(被扶養者等)はこちらを提出してください。
1枚
大阪鉄商健康保険組合
〒550-0013 大阪市西区新町1丁目5番7号(四ツ橋ビル)mapアクセスマップ
TEL:06-6532-4373 / FAX:06-6532-9407
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