各種届出・申請用紙

給付関係

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  用紙 ダウンロード 摘要
名称 用紙 記入例
1 健康保険限度額適用認定証交付申請書 PDF 高額療養費の現物給付を受ける場合(住民税非課税以外)
2 健康保険限度額適用認定証交付申請書(更新用) PDF 健康保険限度額適用認定証の交付を受けている方で有効期限を延長する場合
3 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF 高額療養費の現物給付を受ける場合等(住民税非課税等
4 特定疾病療養受給証交付申請書 PDF 特定疾病(人工腎臓を実施する慢性腎不全等)の療養のため、高額に医療費がかかるとき
5 高齢受給者基準収入額適用申請書 PDF 標準報酬基準により3割負担となっている高齢受給者で収入基準により2割負担となる場合
6 健康保険一部負担金等免除申請書 PDF 震災等被災関係
7 健康保険一部負担金等還付申請書 PDF
8 高額療養費支給申請書 申請不要
9 高額療養費振込口座登録申出書 PDF  
10 療養費支給申請書 PDF  
【申請内容により必要な書類】(様式例)
11 療養費支給申請書(海外用) PDF 海外で治療を受けたとき
PDF
12 傷病手当金支給申請書
(被保険者のみ)
PDF 傷病の療養のため会社を休み、給料が受けられないとき
13 出産手当金支給申請書
(被保険者のみ)
PDF 出産のため会社を休み、給料が受けられないとき
14 出産育児一時金支給申請書 PDF 直接支払制度を利用しない(出来ない)場合
15 出産育児一時金内払金(差額)支給申請書 PDF 直接支払制度を利用した場合で、分娩費用が出産育児一時金の額を下回る場合にその差額の支給を受けるための用紙です。
16 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) PDF 直接支払制度を利用出来ない場合で、出産育児一時金の受取を医療機関等に委任するとき
17 埋葬料(費)支給申請書 PDF 被保険者・被扶養者が死亡したとき
18 移送費支給申請書 PDF 医師の指示で一時的、緊急的に移送(入院・転院)をするとき
19 傷病届(交通事故用) PDF PDF 交通事故等第三者行為により負傷し、その治療に健康保険を使用した場合

※交通事故のときは、交通事故証明書が必要です。
交通事故証明書の発行についてはこちら(自動車安全運転センター)

※「物件事故(物損)」または、交通事故証明書に名前の記載がないときは、「人身事故証明書入手不能理由書」が必要です。

20 人身事故証明書
入手不能理由書
PDF PDF
21 傷病届(交通事故以外用) PDF PDF

はり・きゅう・あんま・マッサージ療養費関係

  用紙 ダウンロード 摘要
名称 用紙 記入例
22 健康保険 療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
PDF PDF 暦月単位で作成してください。
23 同意書(はり・きゅう用) PDF
24 1年以上・月16回以上
施術継続理由・状態記入書
(はり・きゅう用)
PDF
25 健康保険 療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
PDF PDF
26 同意書(あんま・マッサージ用) PDF
27 1年以上・月16回以上
施術継続理由・状態記入書
(あんま・マッサージ用)
PDF 初療から1年以上経過し、かつ、月16回以上施術をしている場合
28 往療状況確認表
(はり・きゅう/あんま・マッサージ共通)
PDF 往療を受けた場合
29 施術報告書
(はり・きゅう/あんま・マッサージ共通)
PDF
大阪鉄商健康保険組合
〒550-0013 大阪市西区新町1丁目5番7号(四ツ橋ビル)mapアクセスマップ
TEL:06-6532-4373 / FAX:06-6532-9407
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