病気・けがをしたとき

被保険者、被扶養者ともに、健康保険を扱っている医療機関の窓口で被保険者証を提出すれば、医療費の一部を支払うことにより、治療や投薬などが受けられます。また、医師から処方箋をもらったときは保険を扱っている薬局で処方してもらえます。

医療費について

医療機関の窓口で次の一部負担金を支払えば、残りの医療費は当健保組合が負担します。

医療費の窓口負担

一部負担割合
6歳未満(小学校入学前) 2割
6歳から70歳未満 3割
70歳以上75歳未満 一般(昭和19年4月1日以前生まれ) 1割
一般(昭和19年4月2日以降生まれ) 2割
現役並み所得者 3割

入院中の食事代

入院中にかかる食事代は、1食につき460円の食事療養標準負担額を支払うことになっています(被保険者が低所得者・市区町村民税非課税者などの場合は減額措置もあります)。残りの費用は入院時食事療養費として当健保組合から医療機関に支払われます。

療養病床入院中の食費・居住費

65歳以上75歳未満の人が、療養病床(慢性病の人が長期入院する病床)に入院中にかかる食費・居住費は、1食460円と1日370円を支払うことになっています(生活療養標準負担額)。低所得者・市町村民税非課税などの方、入院医療の必要性の高い方などには減額措置もあります。

医療費が高額となったとき(限度額適用認定証)

医療機関の窓口で支払った負担額が一定の額を超えた場合、超えた分は払い戻されますので、高額の医療費がかかった場合にも安心です。また、当健保組合の発行する「限度額適用認定証」があれば一定の額までの支払いで済みますので、この制度をご利用ください。但し、この適用を受けるには、事前の交付申請が必要です。

制度のながれ
制度のながれ
限度額適用認定証を申請しなかった場合

かかった医療費の3割を病院の窓口で支払ってください。自己負担限度額を超えた分については、後日、高額療養費として当健保組合から払い戻しをします。なお、当健保組合では、病院からのレセプトにより自動的に金額を計算し、払い戻しを行いますので高額療養費の支給申請は不要です。

高額療養費の計算

高額療養費の算定対象

高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)個人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

高額療養費の世帯合算及び多数該当
  1. 単独で受けられるとき
    同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたとき。
  2. 世帯合算で受けられるとき
    同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたとき。
  3. 多数該当で受けられるとき
    同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは、表1の[ ]内の自己負担限度額を超えたとき。
表1 自己負担限度額
■70歳未満
所得区分 自己負担限度額(月単位)
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% [多数該当:140,100円]
標準報酬月額 53万円~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% [多数該当:93,000円]
標準報酬月額 28万円~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%[多数該当:44,400円]
標準報酬月額 26万円以下 57,600円 [多数該当:44,400円]
低所得者(住民税非課税) 35,400円 [多数該当:24,600円]
■70歳~74歳 ※詳しくは、こちらをご覧ください
《平成30年8月診療分~》
所得区分 1ヵ月あたりの自己負担限度額
外来 ※1
(個人ごと)
外来・入院を合計
(世帯ごと)
現役並み III
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]
現役並み II ※2
(標準報酬月額53万円~79万円)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]
現役並み I ※2
(標準報酬月額28万円~50万円)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
一般
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
[年間上限:144,000円]
57,600円
[多数該当:44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

※1 個人が同月に受診したすべての医療機関・金額を合計します。

※2 「現役並みⅠ」及び「現役並みⅡ」の方は、病院に「高齢受給者証」と併せて「限度額適用認定証 PDF 」を提示することで窓口での支払が自己負担限度額までとなります。

大阪鉄商健康保険組合
〒550-0013 大阪市西区新町1丁目5番7号(四ツ橋ビル)mapアクセスマップ
TEL:06-6532-4373 / FAX:06-6532-9407
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