保健事業関係
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| 用紙 | ダウンロード | 摘要 | |
|---|---|---|---|
| 名称 | 用紙 | ||
| 1 | 健康診査等補助金請求書 |  |
各種健康診断、がん検診、歯周治療等、インフルエンザ予防接種の補助金請求書です。 |
| 2 | 質問票 | |
※40歳以上（年度内に40歳に到達する方を含む。）の受診者に係る健診費用の請求をする場合に必要です。ただし、二次検査、がん検診、歯周治療等およびインフルエンザ予防接種の請求には不要です。 |
| 3 | 二次検査費用補助金請求書 | |
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| 4 | 宿泊費用補助金請求書 | |
同一年度内1回支給（被保険者のみ） |
禁煙治療補助関係
| 用紙 | ダウンロード | 摘要 | |
|---|---|---|---|
| 名称 | 用紙 | ||
| 4 | 禁煙治療補助金請求書 | |
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| 5 | 禁煙推進宣言（事業所用） | |
事業所でとりまとめて禁煙治療に取り組む場合はこちらを提出してください。 |
| 6 | 禁煙宣言書（個人用） | |
個人で禁煙治療に取り組む場合（被扶養者等）はこちらを提出してください。 |
メンタルヘルス対策
| 用紙 | ダウンロード | 摘要 | |
|---|---|---|---|
| 名称 | 用紙 | ||
| 7 | メンタルヘルス対策補助金請求書（事業所用） | |
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| 8 | メンタルヘルス講演会等の開催予定表 | |
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