給付関係
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| 用紙 | ダウンロード | 摘要 | |
|---|---|---|---|
| 名称 | 用紙 | ||
| 1 | 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | |
高額療養費の現物給付を受ける場合（住民税非課税以外） 「マイナ保険証」を利用すれば、申請不要です |
| 2 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
高額療養費の現物給付を受ける場合等（住民税非課税等） |
| 3 | 特定疾病療養受給証交付申請書 | |
特定疾病（人工腎臓を実施する慢性腎不全等）の療養のため、高額に医療費がかかるとき |
| 4 | 高齢受給者基準収入額適用申請書 | |
標準報酬基準により3割負担となっている高齢受給者で収入基準により2割負担となる場合 |
| 5 | 健康保険一部負担金等免除申請書 | |
震災等被災関係 |
| 6 | 健康保険一部負担金等還付申請書 | |
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| 7 | 高額療養費支給申請書 | － | 申請不要 |
| 8 | 高額療養費振込口座登録申出書 | |
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| 9 | 療養費支給申請書 | |
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| 【申請内容により必要な書類】（様式例） | |||
| 10 | 療養費支給申請書（海外用） | |
海外で治療を受けたとき |
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| 11 | 傷病手当金支給申請書 （被保険者のみ） |
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傷病の療養のため会社を休み、給料が受けられないとき |
| 12 | 出産手当金支給申請書 （被保険者のみ） |
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出産のため会社を休み、給料が受けられないとき |
| 13 | 出産育児一時金支給申請書 | |
直接支払制度を利用しない（出来ない）場合 |
| 14 | 出産育児一時金内払金（差額）支給申請書 | |
直接支払制度を利用した場合で、分娩費用が出産育児一時金の額を下回る場合にその差額の支給を受けるための用紙です。 |
| 15 | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |
直接支払制度を利用出来ない場合で、出産育児一時金の受取を医療機関等に委任するとき |
| 16 | 埋葬料（費）支給申請書 | |
被保険者・被扶養者が死亡したとき |
| 17 | 移送費支給申請書 | |
医師の指示で一時的、緊急的に移送（入院・転院）をするとき |
| 18 | 傷病届（第三者行為） | － | 交通事故等第三者行為により負傷し、その治療に健康保険を使用する（した）場合は、必要書類を送付しますので、すみやかに当健康保険組合まで連絡してください。 |
はり・きゅう・あんま・マッサージ療養費関係
| 用紙 | ダウンロード | 摘要 | |
|---|---|---|---|
| 名称 | 用紙 | ||
| 19 | 健康保険 療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
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暦月単位で作成してください。
※令和6年9月分までの申請については、こちらの用紙をご使用ください |
| 20 | 同意書（はり・きゅう用） | |
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| 21 | 1年以上・月16回以上 施術継続理由・状態記入書 （はり・きゅう用） |
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| 22 | 健康保険 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
|
※令和6年9月分までの申請については、こちらの用紙をご使用ください |
| 23 | 同意書（あんま・マッサージ用） | |
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| 24 | 1年以上・月16回以上 施術継続理由・状態記入書 （あんま・マッサージ用） |
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初療から1年以上経過し、かつ、月16回以上施術をしている場合 |
| 25 | 往療状況確認表 （はり・きゅう／あんま・マッサージ共通） |
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往療を受けた場合 |
| 26 | 施術報告書 （はり・きゅう／あんま・マッサージ共通） |
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