病気・けがをしたとき

こんなときは？

被保険者、被扶養者ともに、健康保険を扱っている医療機関の窓口で「マイナ保険証」または「資格確認書」を提出すれば、医療費の一部を支払うことにより、治療や投薬などが受けられます。また、医師から処方箋をもらったときは保険を扱っている薬局で調剤してもらえます。

医療機関の窓口で次の一部負担金を支払えば、残りの医療費は当健保組合が負担します。

入院中にかかる食事代は、1食につき550円の食事療養標準負担額を支払うことになっています（被保険者が低所得者・市区町村民税非課税者などの場合は減額措置もあります）。残りの費用は入院時食事療養費として当健保組合から医療機関に支払われます。

65歳以上75歳未満の人が、療養病床（慢性病の人が長期入院する病床）に入院中にかかる食費・居住費は、1食550円と1日430円を支払うことになっています（生活療養標準負担額）。低所得者・市町村民税非課税などの方、入院医療の必要性の高い方などには減額措置もあります。

医療機関等の窓口で支払った負担額が一定の額を超えた場合、超えた分は当健保組合から払い戻しされますので、高額の医療費がかかった場合にも安心です。

「マイナ保険証」を利用すれば、医療機関等の窓口で自動的に高額療養費が計算され、支払いは一定の額までとなります。また、「マイナ保険証」をお持ちでない方は、当健保組合の発行する「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提出すれば、同様の扱いとなります。

自己負担限度額を超えた分については、後日、高額療養費として当健保組合から払い戻しをします。なお、当健保組合では、病院からのレセプトにより自動的に金額を計算し、払い戻しを行いますので高額療養費の支給申請は不要です。

高額療養費の算定は（1）診療月ごと、（2）個人ごと、（3）病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

単独
同じ医療機関の1人・1ヵ月あたりの自己負担額が、表1の月額上限額を超えたとき。
世帯合算
同じ世帯で、1ヵ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合に、その合計額が表1の月額上限額を超えたとき。
多数該当
同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合、4ヵ月目からは表1の［多数該当：］内の月額上限額を超えたとき。
年間上限額
1年間の自己負担額の累計額が、表１の年間上限額を超えたとき。

※標準報酬月額15万円以下の所得区分に該当することが確認できた方は、年間上限41万円が適用され令和9年8月以降に払い戻しされます。

■70歳～74歳　
詳しくは、こちらをご覧ください
所得区分	月額上限額		年間上限額
所得区分	外来（個人ごと）	外来・入院を合計（世帯ごと）	年間上限額
現役並みⅢ (標準報酬月額83万円以上)	270,300円＋(総医療費-901,000円)×1％［多数該当：140,100円］		1,680,000円
現役並みⅡ (標準報酬月額53～79万円)	179,100円＋(総医療費-597,000円)×1％［多数該当：93,000円］		1,110,000円
現役並みⅠ (標準報酬月額28～50万円)	85,800円＋（総医療費-286,000円）×1％ [多数該当：44,400円]		530,000円
一般 (標準報酬月額26万円以下※1)	22,000円	61,500円 [多数該当：44,400円]	外来：216,000円世帯：530,000円※2
低所得者Ⅱ （住民税非課税）	11,000円	25,700円 [多数該当：24,600円]	外来：96,000円世帯：290,000円
低所得者Ⅰ （住民税非課税で必要経費等控除後の所得が0円）	8,000円	15,700円	180,000円

※1 収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合も含みます。

※2 標準報酬月額15万円以下の所得区分に該当することが確認できた方は、年間上限41万円が適用され令和9年8月以降に払い戻しされます。

大阪鉄商健康保険組合: 〒550-0013 大阪市西区新町1丁目5番7号（四ツ橋ビル8階）アクセスマップ; TEL：06-6532-4373 / FAX：06-6532-9407